P R O H L Á Š E N Í

o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a
ustanovení zástupce

ve věci: Žaloby podané žadatelkou o zaplacení částky 200 000,- Kč s příslušenstvím proti žalovaným 1) Janu Taylorovi a žalovaným 2) Ivaně Taylorové 

I. OSOBNÍ POMĚRY:
Jméno a příjmení: 
Datum narození: 
Státní občanství: 
Státní příslušnost:
Stav [svobodný(á), ženatý (vdaná), rozvedený(á), ovdovělý(á)]: svobodná
Trvalé bydliště: 
Faktické bydliště (je-li odlišné od trvalého):
Telefon, e-mail:

II. RODINNÉ POMĚRY:
9.	 Počet osob v domácnosti: 
10.	Vztah k žadateli:

Jméno a přímení	Vztah k žadateli	Datum narození	Je tato osoba finančně závislá na	Je žadatel(ka) finančně závislý(á)	
		(u dětí)	žadateli?	na této osobě?	
			Ano/Ne	Ano/Ne	
			Ano/Ne	Ano/Ne	
			Ano/Ne	Ano/Ne	
			Ano/Ne	Ano/Ne	

11. Osoby finančně závislé, jež s žadatelem nežijí ve společné domácnosti:
Jméno a příjmení
Vztah k žadateli
Datum narození (u dětí)

12. Osoby, na kterých finančně závisíte, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti:
Jméno a příjmení
Poměr k žadateli

III. PŘÍJMY Z PRACOVNÍHO (OBDOBNÉHO) POMĚRU:
*) nehodící se škrtněte
(ze závislé činnosti a funkční požitky)

Žadatel(ka) uvede všechny své pracovní poměry (včetně vedlejší činnosti, je-li konána v pracovním poměru), popřípadě poměry obdobné pracovnímu poměru, a všechny své zaměstnavatele. Průměrný měsíční čistý výdělek žadatele(ky) potvrdí jeho (její) zaměstnavatel(é) .
Druh pracovního vztahu:	
Zaměstnavatel(é):	
Druh vykonávané práce (pracovní zařazení): 	

Potvrzení zaměstnavatele

i Potvrzuji, že žadatel(ka)	
i má průměrný měsíční čistý výdělek za kalendářní čtvrtletí	ve výši	Kč.
i V	dne	 !

razítko a podpis

i Průměrný čistý měsíční výdělek zaměstnavatel vypočte tak, že od průměrného měsíčního hrubého \ výdělku zjištěného za předchozí kalendářní čtvrtletí, k němuž připočte případné dávky nemocenského \ pojištění vyplacené zaměstnavatelem v tomto období, odečte zálohu na daň z příjmů fyzických osob, \ pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné i zdravotní pojištění; záloha na daň z příjmů fyzických osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek j na státní politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění se stanoví podle podmínek a \ sazeb_platný_ch v měsíci, v němž se vystavuje potvrzení.

Potvrzení dalších zaměstnavatelů přiložte jako přílohu.

16. Žadatel(ka) není zaměstnán(a) z důvodů : studia fakulty všeobecného lékařství University Karlovy v Plzni 

IV. PŘÍJMY Z DOHOD O PRACÍCH KONANÝCH MIMO PRACOVNÍ POMĚR:
(z dohody o provedení práce nebo z dohody o pracovní činnosti)

Žadatel(ka) uvede všechny dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr, podle nichž vykonává pracovní činnost v době podání tohoto potvrzení, a všechny své zaměstnavatele. Výši odměny za výkon těchto prací potvrdí jeho (její) zaměstnavatel(é).
Druh pracovní činnosti:	
Doba (rozsah) sjednané pracovní činnosti:	

19. Zaměstnavatel(é):	

*) nehodící se škrtněte
Potvrzení zaměstnavatele

, Potvrzuji, že odměna žadatele(ky)	
t uzavřené dohody *) o pracovní činnosti - *) o provedení práce činí (má podle dohody činit)
	 Kč. Z této odměny připadá z doby, po kterou má vykonávat pracovní činnost, na
jeden kalendářní měsíc částka	Kč.

V	dne	

razítko a podpis

Potvrzení dalších zaměstnavatelů přiložte jako přílohu.

V.	PŘÍJMY Z PODNIKÁNÍ A Z JINÉ SAMOSTATNĚ VÝDĚLEČNÉ ČINNOSTI:

Žadatel(ka) uvede všechny příjmy, které má z podnikání nebo z jiné samostatně výdělečné činnosti, jež dosáhl(a) za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení.

20.	Druh podnikání (předmět výdělečné činnosti): 	
Obchodní firma fyzické osoby (je-li podnikatelem zapsaným v obchodním rejstříku):
Výše příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně): 	

Základ daně ohledně uvedených příjmů a vyměřenou daň žadatel(ka) doloží pravomocným platebním výměrem (platebním výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu daně za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží jako přílohu.

VI.	PŘÍJMY Z HMOTNÉHO A SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ:

Žadatel(ka) uvede všechny příjmy, které pobírá z hmotného zabezpečení uchazečů o zaměstnání, důchodového pojištění, nemocenského pojištění (s výjimkou dávek vyplácených zaměstnavatelem) a státní sociální podpory v době podání tohoto prohlášení.
Hmotné zabezpečení uchazečů o zaměstnání

druh dávky: 	
výše dávky měsíčně:	Kč

24. Dávky důchodového pojištění

*) nehodící se škrtněte
-   druh dávky:
výše dávky měsíčně:
Kč

25. Dávky nemocenského pojištění -   druh dávky:	

od kdy a do kdy byla (je) pobírána
výše vyplacené dávky:
Kč

26. Dávky státní sociální podpory -   druh dávky:	
výše dávky měsíčně:
Kč
Dávky pomoci v hmotné nouzi

druh dávky:	
výše vyplacené dávky:	Kč

Druh a výši dávky žadatel(ka) doloží pravomocným rozhodnutím (rozhodnutím opatřeným doložkou právní moci) o přiznání dávky nebo potvrzením plátce příslušné dávky, která přiloží jako přílohu.

VII. DALŠÍ PŘÍJMY:
(příjmy uvedené v ustanoveních § 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů)

Žadatel(ka) uvede všechny příjmy uvedené v ustanoveních § 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, které dosáhl(a) za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení.
Příjmy z kapitálového majetku podle § 8 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
-    výše příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně): 	

29. Příjmy z pronájmu podle § 9 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
-    výše příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně): 	

30. Ostatní příjmy, při kterých dochází ke zvýšení majetku, podle § 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů

*) nehodící se škrtněte
výše     příjmu     (za     poslední     zdaňovací     období     a     po     odečtení daně):

Základ daně ohledně uvedených příjmů a vyměřenou daň žadatel(ka) doloží pravomocným platebním výměrem (platebním výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu daně za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží jako přílohu.

VIII. OSOBNÍ MAJETEK:
(nemovitosti, byty a nebytové prostory ve vlastnictví, movité věci, například motorová vozidla, cennosti, cenné papíry, úspory apod.)

Žadatel(ka) uvede veškerý majetek větší hodnoty, který mu patří (včetně majetku, jenž má se svým manželem ve společném jmění) v době podání tohoto prohlášení a uvede rovněž všechny příjmy nebo výnosy (včetně naturální plnění) z tohoto majetku. Pokud žadatel(ka) příjmy či výnosy majetku nemá, výslovně to uvede.
Je třeba uvést přibližnou hodnotu tohoto majetku, u nemovitostí uvést katastrální území a číslo listu vlastnictví nebo popisná a parcelní čísla, u motorových vozidel RZ a rok výroby, u úspor uvést zůstatky na účtech (včetně čísel účtů a označení peněžního ústavu).

31.  Majetek větší hodnoty:

IX. VÝDĚLKOVÉ A MAJETKOVÉ POMĚRY MANŽELA/DRUHA ŽADATELE:

Žadatel(ka) uvede výdělkové a majetkové poměry svého manžela nebo druha, s nímž žije ve společné domácnosti.
32. Jméno a příjmení:	
Datum narození:	
Zaměstnavatel:	
Průměrná čistá měsíční mzda za předcházející kalendářní čtvrtletí:	Kč
Výše příjmu z podnikatelské činnosti za poslední zdaňovací období:	Kč
Pobírá důchod ve výši:	Kč
Jiné příjmy (druh a výše):	

Majetkové poměry manžela/druha (nemovitosti, byty a nebytové prostory ve vlastnictví a věci movité):	

X. ZÁVAZKY:
Žadatel(ka) uvede veškeré své měsíční výdaje, jejichž výši je třeba doložit. *) nehodící se škrtněte
33. Mám tyto vyživovací povinnosti:

Jméno, příjmení a rok narození oprávněného	Příbuzenský poměr	Žije ve společné domácnosti	Výše vlastního příjmu	Výše povinnosti měsíčně určená soudem	
		Ano/Ne			
		Ano/Ne			
		Ano/Ne			
		Ano/Ne			
		Ano/Ne			

34. Mám tyto dluhy a půjčky:

Věřitel	Výše	Důvod vzniku	Výše měsíční splátky	Splatnost	

					

35. Dále mám tyto výdaje:
daně - výše měsíčně	Kč
sociální pojištění - výše měsíčně	Kč
zdravotní pojištění - výše měsíčně	Kč
místní poplatky - výše měsíčně	Kč
hypotéky - výše měsíčně	Kč
nájemné - výše měsíčně	Kč

XI. JINÉ OKOLNOSTI, KTERÉ BY MOHLY MÍT VLIV NA OSVOBOZENÍ:
(výdělkové možnosti žadatele, nepříznivý zdravotní stav, déle trvající nemoc v rodině, apod.)

*) nehodící se škrtněte
Žadatel(ka) uvede další okolnosti, které nejsou obsaženy pod body II. až X. a které podle jeho (jejího) názoru mohou mít vliv na rozhodování soudu o přiznání osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce.

36.
V případě žádosti o ustanovení zástupce, není-li žaloba dosud podána, uveďte povahu sporu, hodnotu   sporu   a   popis   okolností sporu 	
Vztahuje se na mne nějaká forma pojištění či jiná práva nebo prostředky, které by mohly krýt náklady řízení nebo jejich část	

Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl(a), jsou pravdivé a že jsem nezamlčel(a) žádné okolnosti, které by mohly mít vliv na rozhodování soudu o osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce.

V Teplicích dne

podpis

Přílohy:

Upozornění: Žadatel(ka) o osvobození od soudních poplatků tento dotazník řádně a úplně vyplní, dá si od svého (svých) zaměstnavatele(ů) vystavit potvrzení k bodům III. a IV. a spolu s přílohami jej odevzdá soudu, u něhož žádá o osvobození od soudních poplatků.
Potvrzení je třeba dát si vystavit a přílohy přiložit jen tehdy, uvádí-li žadatel(ka), že má příslušné příjmy.

*) nehodící se škrtněte